Özofagus atrezisi (ÖA) ve trakeoözofageal fistül (TÖF) yaklaşık 3000-5000 doğumda bir oranında görülen, cerrahi olarak düzeltilmediği takdirde yaşamı tehdit eden doğumsal anomalilerdir. Son yıllarda yenidoğan yoğun bakım, anestezi ve cerrahideki gelişmeler ile birlikte, sağkalım oranları doğrusal bir artış göstermektedir. Sağkalımı belirlemede doğum kilosu, başta kardiyak anomaliler olmak üzere eşlik eden ek anomali varlığı, pnömoni ve preoperatif mekanik ventilatasyon desteği veya gerekliliği gibi farklı parametreler kullanılarak risk sınıflamaları oluşturulmuştur. Hastalar bu parametrelere göre düşük, orta ve yüksek riskli olarak sınıflandırılmışlardır.
Özofagus atrezisinin beş tipi vardır. Gelişim sırasında her iki yapı da tek bir yerden geliştiği için, ayrışma sırasında arada kanal şeklinde bir fistül kalabilir. Özofagus atrezisi tiplerinin tanımlanması da bu kanalın yerine göre yapılır. Örneğin, en sık görülen tip “üst uç atrezik (kapalı), alt uç fistül” olarak tanımlanır. Hastaların dörtte üçünden fazlasında bu tip söz konusudur. Hastaların yaklaşık % 4’ünde ise, yemek borusunda bir eksiklik yoktur ancak soluk borusunun sağ ve sol olarak ikiye ayrıldığı yerin hemen üzerinde yemek borusu ile arasında fistül vardır. Bu durum H-tipi fistül olarak adlandırılır.
ÖA ve TÖF’lü hastaların cerrahi tedavisindeki temel amaç fistülün bağlanması ve özofageal uçların esas olarak birbirine dikilmesidir (anastomoz). Eğer kapalı olan uçlar birbirine yakınsa kolaylıkla biraraya getirilerek bu işlem yapılabilir.
Özofagus atrezisi ve Distal TÖF: en sık görülen tip, cerrahi girişim sırasında, soluk borusu ile olan fistül kesilerek ayrılır. Soluk borusundaki açıklık dikilerek onarılır. Ardından yemek borusunun kapalı uçları açılarak karşılıklı olarak getirilip birbirlerine dikilerek bütünlük sağlanır. Bu sırada burun yoluyla mideye ince bir tüp yerleştirilir. Ameliyat bitiminde, dikiş konulan yerlerden oluşabilecek olası bir kaçak için göğüs tüpü konulur. Ameliyat sonrasında bebeğin yenidoğan yoğun bakım biriminde izlenmesi gerekir. İlk gün ya da duruma göre birkaç gün solunum aygıtına bağlı olması gerekebilir. İlk bir kaç gün içerisinde, mideye yerleştirilen sonda ile göğüs tüpünün çıkmaması çok önemlidir.
Genellikle üçüncü gün sondadan anne sütü ya da mama verilerek bebek beslenmeye başlanır. Göğüs tüpünden mama ya da tükürük gelmesi, dikiş konulan yerlerde bir açıklık olduğu anlamına gelir. Sorun yoksa 5-7. günler arasında mideye yerleştirilen sonda çekilebilir. Ancak, çekilirken, aynen tanı konduğu sırada yapıldığı gibi sondanın ucundan ilaç verilerek film çekilmelidir. Bu filmde hem yemek borusunun sürekliliği görülür hem de bir kaçak varsa o saptanmış olur.
İzole atrezi, yani arada fistül olmayan ve her iki ucunda kapalı olduğu tip en zor tedavi edilen tiptir. Burada genellikle iki uç biraraya getirilemez çünkü aradaki mesafe en uzun olan tiptir. Bu durumda, bebek ağız yolu ile beslenemeyeceği için öncelikle mideye bir tüp yerleştirilerek beslenmesi sağlanır.
Bu hastalarda zaman içerisinde uçların uzayarak aradaki uzaklığın azalacağı varsayımından hareketle, 3-6 ay beklenip bebeğin beslenmesi gastrostomiden sağlanır. Daha sonra, çeşitli yöntemler ile yemek borusundaki uzama ölçülüp uygun zamanda ameliyat edilerek her iki uç karşılıklı olarak getirilir. Bekleme sırasında, ağızda biriken tükürüğün soluk borusuna kaçmaması için iki yöntem uygulanabilir. Bir yöntemde, ağız içi sürekli olarak buraya yerleştirilen bir sonda ile boşaltılır. Diğer yöntemde ise yemek borusunun üst ucu boyuna ağızlaştırılır ve tükürük buradan dışarı akar. İkinci yöntemde, yemek borusundan az da olsa kayıp olacağından, ameliyat sırasında zaten kısa olan uçların biraraya getirilmeleri zor olabilir. İlk yöntemde ise hastanın sürekli olarak izlenmesi, sondanın tıkanmaması ve bebeğin bu süre içerisinde hastanede tutulması gerekir. Eğer ameliyat sırasında uçlar karşılıkla gelemiyor ya da ameliyat öncesinde gelemeyeceği belirlenmişse, o zaman iki uç arasına mide (mide transpozisyonu) ya da bir bağırsak parçası (kolon interpozisyonu) yerleştirilerek yemek borusunun sürekliliği sağlanır.
H-tipi fistülü olan hastalarda ise, boyundan girilerek fistül bulunur. Kesilerek yemek borusu ve soluk borusu uçları onarılır.
Ameliyat Sonrası Sorunlar:
Ameliyat sonrasında erken ve geç dönemlerde bazı sorunlarla karşılaşılabilir.
- Erken dönemde saptanan en önemli sorun dikiş yerlerinden kaçak olmasıdır (anastomoz kaçağı). Bu bebeklerde, tükürük ve mama bu açıklıktan göğüs boşluğuna kaçar. Oluşan açıklık genellikle kendiliğinden kapanır. Ancak, kapanana dek bebek göğüs tüpü ile izlenmelidir.
- Geç dönemde ise, yemek borusuna konan dikiş yerlerinde darlık oluşabilir. İki uç arasındaki uzaklık ne kadar fazlaysa bu olasılık da o kadar yüksektir. Çünkü, ameliyat sırasında uçlar gergin olacağından karşılıklı olarak çekilecek ve dikiş yeri daralacaktır. Bu nedenle, bebeklere genellikle ameliyattan 1-3 ay sonra yemek borusu filmi (özofagografi) çekilir. Eğer darlık saptanırsa, özel aygıtlar ile bu darlık genişletilir. Genellikle tek bir genişletme yeterlidir. Ancak, bazı bebeklere birden fazla sayıda genişletme gerekebilir. Özofagus atrezisi nedeniyle ameliyat yapılan çocuklarda uzun dönemde görülebilecek sorunlardan bir diğeri de mide reflüsüdür (gastro-özofageal reflü). Ameliyat sırasında iki uç birbirine dikilirken genellikle aşağıdaki uç yukarı doğru çekilir. Erken dönemde sadece kusma olur. Ancak, tanı konmaz ya da uygun tedavi yapılmazsa, zamanla midenin asit içeriği yemek borusunun alt kısmında zedelenme (özofajit) oluşturur. Bu zedelenme geri dönüşü olmayan ciddi bir darlığa, hatta yemek borusunda kısalığa (short esophagus) neden olabilir. Bu hastalarda gerekli değerlendirmeler sonunda reflü ameliyatı yapılabilir.
